À quoi faut-il faire attention avant de souscrire un contrat d'assurance complémentaire santé ?

Sommaire 

• Si je souscris un contrat d'assurance complémentaire santé, puis-je revenir sur ma décision ?
• À quoi sert le tableau des garanties d'un contrat d'assurance complémentaire santé ?
• Assurance complémentaire santé : comment comprendre le tableau des garanties ?
• Contrat d'assurance complémentaire santé : attention aux exclusions et limites de garanties

Si je souscris un contrat d'assurance complémentaire santé, puis-je revenir sur ma décision ?

Si vous avez souscrit un contrat d’assurance complémentaire santé, vous ne pouvez, en principe, pas revenir sur votre décision.

Cependant, il existe une faculté de renonciation dans des cas limités :

• En cas de souscription à distance (par internet, téléphone ou courrier) du contrat. Vous disposez alors d'un délai de 14 jours calendaires pour exercer votre droit de renonciation au contrat. Ce délai court à compter de la date de conclusion du contrat ou la réception des documents contractuels si ceux-ci vous sont adressés après la conclusion du contrat.

À noter : pour les contrats d'assurance régis par le code de la mutualité, le délai de renonciation court à compter de la date de prise d'effet des garanties ou de la réception des documents contractuels. 

• En cas de souscription du contrat lors d'un démarchage à domicile ou sur le lieu de travail : la renonciation est possible sous 14 jours calendaires à compter du jour de conclusion du contrat. 

Les modalités pratiques d’exercice de votre droit de renonciation (notamment l’identité et l’adresse du destinataire de votre envoi) sont mentionnées dans votre contrat. En cas de doute, envoyez un courrier recommandé à l’organisme d’assurance qui garantit le contrat et à l’intermédiaire qui l’a commercialisé.

Dans tous les cas, pensez à conserver la preuve que vous avez renoncé dans le délai de 14 jours (lettre recommandée…).

Attention : en cas de démarchage (téléphonique ou à domicile), gardez à l’esprit que vous n’aviez initialement pas dans l’idée de souscrire un nouveau contrat. Ne vous pressez donc pas. Il n’y a pas d’urgence, surtout si la prise d’effet des garanties doit intervenir dans plusieurs mois. 

Pour en savoir plus :
Quand puis-je résilier mon contrat d'assurance complémentaire santé (hors couverture obligatoire par l'employeur) ? 
Démarchage téléphonique en assurance : quels sont les points d'attention et les bon réflexes ?

À quoi sert le tableau des garanties d'un contrat d'assurance complémentaire santé ?

Le tableau des garanties est le document qui présente les différentes dépenses prises en charge par le contrat d’assurance complémentaire et leurs modalités de remboursement.

Il permet notamment de comparer plusieurs offres mais n’est pas suffisant. Il convient en effet de lire également avec attention les définitions des postes de dépense prévues par le contrat.

Pour en savoir plus : 
Assurance complémentaire santé : comment comprendre le tableau des garanties ?

Assurance complémentaire santé : comment comprendre le tableau des garanties ?

Les professionnels se sont engagés à présenter les tableaux de garanties par grands postes de dépenses (hospitalisation, soins courants, optique, dentaire, aides auditives) en adoptant des intitulés identiques d’un contrat santé à un autre.

Dans ce tableau, les garanties sont exprimées :
 

• Soit en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (appelée BR ou BRSS)

La base de remboursement est différente pour chaque acte médical et dépend de différents critères qui impacteront le remboursement de votre complémentaire. Cette base de remboursement n’est pas toujours égale au montant que vous allez payer au professionnel de santé.
Par exemple : pour une consultation chez votre médecin généraliste traitant, la sécurité sociale vous remboursera 70 % de la BRSS qui est de 25 euros, même si vous avez payé la consultation 30 euros.

À noter : 
- L’indication 100 % correspond à l’addition du taux de prise en charge par l’assurance maladie et du taux de prise en charge de l’assurance complémentaire santé. Cela ne signifie pas une prise en charge à 100 % des frais engagés.
- Les contrats font souvent référence à la notion de « ticket modérateur » : elle correspond à la différence entre la BRSS et le remboursement de la sécurité sociale.

• Soit en euros sous la forme de forfaits, le plus souvent annuels

C’est notamment le cas lorsque la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est faible ou lorsqu’il s’agit d’actes non pris en charge par la sécurité sociale.

Attention : vérifiez bien si les taux de remboursement incluent ou non ceux de la sécurité sociale. Si les taux mentionnés excluent le remboursement de la sécurité sociale, le pourcentage indiqué dans le tableau de garantie s’ajoutera à celui de la sécurité sociale. Dans le cas contraire, le taux mentionné dans votre tableau de garantie correspondra à votre remboursement total (sécurité sociale et complémentaire).

À noter : Pour prendre connaissance de la couverture santé proposée, lisez attentivement le tableau des garanties ainsi que le contrat dans lequel figurent notamment la définition des postes de dépenses et les justificatifs à fournir en cas de demande de prestation.

Pour en savoir plus : 
Complémentaire santé : où trouver des exemples de remboursement pour comparer les contrats ?

Contrat d'assurance complémentaire santé : attention aux exclusions et limites de garanties

Les contrats d'assurance complémentaire santé comprennent : 

• Des exclusions de garanties :

  • Par exemple, si le contrat est « responsable », l’organisme d’assurance ne prendra pas en charge la participation forfaitaire de 1 € et les franchises médicales.

  • D’une façon générale, sauf mention contraire expresse, seuls les soins et actes pris en charge par l’assurance maladie obligatoire peuvent donner lieu à versement d’une prestation par l’assureur.

• Des limites de garanties : 

  • Si le contrat d’assurance complémentaire prévoit la prise en charge de prestations non remboursées par la sécurité sociale (ex : ostéopathie, acuponcture…), celle-ci est souvent limitée à un montant par an, voire par séance.

  • Si le contrat est « responsable » :

    • l'assurance complémentaire ne pourra prendre en charge la totalité du reste à charge si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, quand bien même le professionnel de santé n’aurait pas facturé de dépassement d’honoraires.
    • le montant de la prise en charge des dépassements d’honoraires facturés par un professionnel de santé n’ayant pas adhéré à l’OPTAM ou OPTAM-CO est limité.

Certains contrats prévoient également un montant de prise en charge différent selon que l'assuré se rapproche d'un professionnel de santé appartenant ou non à un réseau de soins.

N'hésitez pas à poser des questions sur l'étendue de la couverture au professionnel qui vous propose un contrat d'assurance complémentaire santé.

Pour en savoir plus :
Qu'est-ce qu'un contrat d'assurance complémentaire santé « responsable et solidaire » ?
Assurance complémentaire santé : comment comprendre le tableau des garanties ?